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우리나라의 건강보험은 전 국민을 대상으로 의료접근성과 의료비용의 부담을 완화시키기 위해 국가중심으로 발전되어 왔다. 사회보장 측면에서 건강보험을 제공하는 국가는 대체로 의료공급체계도 국가가 주관하고 있는데 이들 국가의 의료공급체계는 지역을 기반으로 1차, 2차, 3차 진료체계를 확립하고 있다.
일반적으로 1차 진료의 확대는 의료의 접근성을 늘리고 2차, 3차 진료보다 상대적으로 비용이 저렴하기 때문에 1,2,3차로 이어지는 의료공급체계는 의료접근성과 의료비 관리를 위해서 중요할 수 있다. 우리나라의 건강보험도 이용 요양기관의 종류에 따라 본인부담금을 달리 하는 등 1차, 2차, 3차 진료체계를 확립하기 위한 노력을 기울여 왔다. 하지만 이러한 노력에도 불구하고 대형병원 집중화 현상은 더욱 심해지고 있는 상황이다.
국민건강보험의 노력에도 불구하고 대형병원 집중화 현상이 계속되는 이유 중 하나는 우리나라의 의료공급체계가 건강보험의 도입과 상관없이 시장중심으로 발전해 왔다는 점이다. 우리나라 의료공급체계는 미국과 비슷한 형태를 보이고 있는데 일반의보다는 전문의 중심으로, 의원보다는 병원중심으로 시장경쟁력을 가지고 있는 의료공급자가 중심이 되어 의료공급체계가 발전되어 왔다. 시장에 있는 의료공급자, 즉 의사들 입장에서는 일반의보다는 소득이 더 높은 전문의가 되기를 선호할 수밖에 없으며, 의료공급자에 대한 선택이 자유로운 수요자는 경쟁력 있는 전문의와 대형병원에게 더 집중할 수밖에 없다. 즉 시장경쟁으로 운영되고 있는 의료서비스시장에서는 시장경쟁력이 있는 병원중심의 2차 혹은 3차 진료로의 집중현상은 결코 비정상적인 상황이 아니다.
시장중심으로 발전해온 의료시장에서는 소비자의 의료이용에 대한 선택권을 광범위하게 허용하고 있는데 국가가 건강보험을 통하여 이를 제한하는 것은 결코 쉬운 일이 아니다. 특히 우리나라와 같이 시장의 일정부문을 선정하여 가격통제를 하는 경우는 더욱 문제가 심각해진다. 건강보험을 통하여 급여부문을 정하고 가격통제하는 것은 급여부문 의료서비스에 대한 초과수요를 초래한다. 뿐만 아니라 급여부문의 비용이 비급여로 전가되면서 그 부담이 다시 소비자에게 전가된다. 이처럼 가격통제의 가장 큰 부작용은 가격을 통제하였을 때 누군가가 부담해야 할 비용이 다른 곳으로 전가된다는 점이다
급여시장의 비용이 전가되는 비급여시장에서는 의료공급자의 의료행위가 중복적으로 발생하고 협업을 통한 비용관리가 잘 이루어지지지 않을 수 있다. 또한 1,2,3차 의료공급체계가 확립되지 않고 상대적으로 조직적이지 못한 의료공급체계는 비급여시장에서 의료서비스의 비용을 높이지만 의료서비스의 성과를 충분히 달성하지 못할 수 있다.
국가가 1,2,3차로 이어지는 의료공급체계를 확립하기 위해 소비자의 선택권을 제한하고 모든 의료를 공적부문에서 공급하지 않는 이상 대형병원 집중화를 근본적으로 막기는 어렵다. 따라서 일차의료중심 의료공급체계를 확립하고 이를 통하여 전 국민의 건강증진과 의료비관리의 두 가지 토끼를 잡기위해서는 의료서비스 시장을 인정하고 시장에서 발생하는 부작용을 최소화하는데 노력을 기울이는 것이 마땅하다. 그 방법으로 가격통제 보다는 의료공급자의 행위를 바람직한 방향으로 유인하여 의료서비스의 적절한 공급이 이루어지도록 의료공급자에 대한 지불보상제도를 개혁하는 것이 적절해 보인다.
이창우 (보험연구원 연구위원, clee@kiri.or.kr)
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